御朱印授与申込フォーム

入力前に【必ず】”info@shiroyama.org”からのメールが受信されるように設定して下さい。
下記詳細を入力のうえご送信下さい。その後申込受付のメールをお送りします。なお本フォームからは全て【置き紙】での授与となります。
なお、このフォームは複数回送信されますと重複予約になりますからご注意下さい。
※入力の途中で【Enter】キーを押すと、誤動作する場合があります。フィールドの遷移は【Tab】キーかマウスで行って下さい。
　

１．緊急授与 注文個数
　【アマビエ御朱印（アマビエ貼り札付き）】　　　　　初穂料800円
２．期間限定の御朱印 注文個数
　【金の招福卯（本年の干支御朱印）】　　　　　　　　初穂料600円
　【七五三詣の御朱印】　　　　　　　　　　　　　　　初穂料600円
　【中秋名月月見之印】　　　　　　　　　　　　　　　初穂料600円
　【御例祭の御朱印】　　　　　　　　　　　　　　　　初穂料600円
３．通年定型の御朱印 注文個数
　【城山八幡宮 八幡大神】　　　　　　　　　　　　　　初穂料500円
　【幸フクロウの御朱印】　　　　　　　　　　　　　　初穂料500円


申込者氏名 ※必須入力項目（姓名の間にスペースを入れて下さい）例）城山　一郎

申込者ふりがな ※必須入力項目（姓名の間にスペースを入れて下さい）例）しろやま　いちろう

申込者性別 ※必須入力項目

郵便番号 ※必須入力項目　※郵便番号自動入力機能　例）464-0045

都道府県 ※必須入力項目

市町村以下のご住所 ※必須入力項目（郵送先です。必ず丁目・番地まで入力願います）

マンション名・号室等 ※マンション名・号室まで入力願います

お電話 ※必須入力項目（"－"（ハイフン）抜きの半角数字で入力して下さい）例）0527510788

メールアドレス ※必須入力項目（重要です良くご確認下さい）

確認用メールアドレス ※必須入力項目（エラーになる事がありますからコピー&ペーストはおやめ下さい）


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