御朱印授与申込フォーム

入力前に【必ず】”info@shiroyama.or.jp”からのメールが受信されるように設定して下さい。
下記詳細を入力のうえご送信下さい。その後申込受付のメールをお送りします。
なお、このフォームは複数回送信されますと重複予約になりますからご注意下さい。
※入力の途中で【Enter】キーを押すと、誤動作する場合があります。フィールドの遷移は【Tab】キーかマウスで行って下さい。
　

申込者氏名 ※必須入力項目（姓名の間にスペースを入れて下さい）例）城山　一郎

申込者ふりがな ※必須入力項目（姓名の間にスペースを入れて下さい）例）しろやま　いちろう

申込者性別 ※必須入力項目---男女

Japan

郵便番号 ※必須入力項目　※郵便番号自動入力機能　例）464-0045

都道府県 ※必須入力項目

市町村以下のご住所 ※必須入力項目（郵送先です。必ず丁目・番地まで入力願います）

マンション名・号室等 ※マンション名・号室まで入力願います

お電話 ※必須入力項目（"－"（ハイフン）抜きの半角数字で入力して下さい）例）0527510788

メールアドレス ※必須入力項目（重要です良くご確認下さい）

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