カード型御守申込フォーム

入力前に【必ず】”info@shiroyama.org”からのメールが受信されるように設定して下さい。
このフォームから五体の御守を申し込むことができます。下記詳細を入力のうえご送信下さい。その後申込受付のメールをお送りします。
なお、このフォームは複数回送信されますと重複予約になりますからご注意下さい。
※入力の途中で【Enter】キーを押すと、誤動作する場合があります。フィールドの遷移は【Tab】キーかマウスで行って下さい。
　

御守種類　※必須入力項目　※下記にない場合、【御守】にチェックの上、最下段の【その他コメント】欄にてご相談下さい

御守の絵柄（模様）　※必須入力項目　※下記から選択して下さい

お名前（御守を持たれる方。御守へ記載されます） ※必須入力項目

ふりがな ※必須入力項目

性別 ※必須入力項目

生年月日 ※必須入力項目　例）平成10年1月1日

年 月 日

 

御守二体目の入力欄を追加しますか？

❷御守種類　※必須入力項目　※下記にない場合、【御守】にチェックの上、最下段の【その他コメント】欄にてご相談下さい

❷御守の柄（模様）　※必須入力項目　※下記から選択して下さい

❷お名前（御守を持たれる方。御守へ記載されます） ※必須入力項目

❷ふりがな ※必須入力項目

❷性別 ※必須入力項目

❷生年月日 ※必須入力項目　例）平成10年1月1日

年 月 日

 

御守三体目の入力欄を追加しますか？

❸御守種類　※必須入力項目　※下記にない場合、【御守】にチェックの上、最下段の【その他コメント】欄にてご相談下さい

❸御守の柄（模様）　※必須入力項目　※下記から選択して下さい

❸お名前（御守を持たれる方。御守へ記載されます） ※必須入力項目

❸ふりがな ※必須入力項目

❸性別 ※必須入力項目

❸生年月日 ※必須入力項目　例）平成10年1月1日

年 月 日

 

御守四体目の入力欄を追加しますか？

❹御守種類　※必須入力項目　※下記にない場合、【御守】にチェックの上、最下段の【その他コメント】欄にてご相談下さい

❹御守の柄（模様）　※必須入力項目　※下記から選択して下さい

❹お名前（御守を持たれる方。御守へ記載されます） ※必須入力項目

❹ふりがな ※必須入力項目

❹性別 ※必須入力項目

❹生年月日 ※必須入力項目　例）平成10年1月1日

年 月 日

 

御守五体目の入力欄を追加しますか？

❺御守種類　※必須入力項目　※下記にない場合、【御守】にチェックの上、最下段の【その他コメント】欄にてご相談下さい

❺御守の柄（模様）　※必須入力項目　※下記から選択して下さい

❺お名前（御守を持たれる方。御守へ記載されます） ※必須入力項目

❺ふりがな ※必須入力項目

❺性別 ※必須入力項目

❺生年月日 ※必須入力項目　例）平成10年1月1日

年 月 日


御守奉製年月日 ※必須入力項目(御守りをお作りする日です。御守りへ記載されます)

受領日の選択(予約) ※必須入力項目

（参拝日）

申込者氏名 ※必須入力項目（姓名の間にスペースを入れて下さい）例）城山　一郎

申込者ふりがな ※必須入力項目（姓名の間にスペースを入れて下さい）例）しろやま　いちろう

申込者性別 ※必須入力項目

郵便番号 ※必須入力項目　※郵便番号自動入力機能　例）464-0045

都道府県 ※必須入力項目

市町村以下のご住所 ※必須入力項目（郵送先です。必ず丁目・番地まで入力願います）

マンション名・号室等 ※マンション名・号室まで入力願います

お電話 ※必須入力項目（"－"（ハイフン）抜きの半角数字で入力して下さい）例）0527510788

メールアドレス ※必須入力項目（重要です良くご確認下さい）

確認用メールアドレス ※必須入力項目（エラーになる事がありますからコピー&ペーストはおやめ下さい）


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