カード型御守申込フォーム

入力前に【必ず】”info@shiroyama.or.jp”からのメールが受信されるように設定して下さい。
下記詳細を入力のうえご送信下さい。その後申込受付のメールをお送りします。
なお、このフォームは複数回送信されますと重複予約になりますからご注意下さい。

※入力の途中で【Enter】キーを押すと、誤動作する場合があります。フィールドの遷移は【Tab】キーかマウスで行って下さい。
 

御守種類 ※必須入力項目 ※下記にない場合、【御守】にチェックの上、最下段の【その他コメント】欄にてご相談下さい

御守の絵柄(模様) ※必須入力項目 ※下記から選択して下さい

お名前(御守を持たれる方。御守へ記載されます) ※必須入力項目

ふりがな ※必須入力項目

性別 ※必須入力項目

生年月日 ※必須入力項目 例)平成10年1月1日

 

御守二体目の入力欄を追加しますか?

❷御守種類 ※必須入力項目 ※下記にない場合、【御守】にチェックの上、最下段の【その他コメント】欄にてご相談下さい

❷御守の柄(模様) ※必須入力項目 ※下記から選択して下さい

❷お名前(御守を持たれる方。御守へ記載されます) ※必須入力項目

❷ふりがな ※必須入力項目

❷性別 ※必須入力項目

❷生年月日 ※必須入力項目 例)平成10年1月1日

 

御守三体目の入力欄を追加しますか?

❸御守種類 ※必須入力項目 ※下記にない場合、【御守】にチェックの上、最下段の【その他コメント】欄にてご相談下さい

❸御守の柄(模様) ※必須入力項目 ※下記から選択して下さい

❸お名前(御守を持たれる方。御守へ記載されます) ※必須入力項目

❸ふりがな ※必須入力項目

❸性別 ※必須入力項目

❸生年月日 ※必須入力項目 例)平成10年1月1日

 

御守四体目の入力欄を追加しますか?

❹御守種類 ※必須入力項目 ※下記にない場合、【御守】にチェックの上、最下段の【その他コメント】欄にてご相談下さい

❹御守の柄(模様) ※必須入力項目 ※下記から選択して下さい

❹お名前(御守を持たれる方。御守へ記載されます) ※必須入力項目

❹ふりがな ※必須入力項目

❹性別 ※必須入力項目

❹生年月日 ※必須入力項目 例)平成10年1月1日

 

御守五体目の入力欄を追加しますか?

❺御守種類 ※必須入力項目 ※下記にない場合、【御守】にチェックの上、最下段の【その他コメント】欄にてご相談下さい

❺御守の柄(模様) ※必須入力項目 ※下記から選択して下さい

❺お名前(御守を持たれる方。御守へ記載されます) ※必須入力項目

❺ふりがな ※必須入力項目

❺性別 ※必須入力項目

❺生年月日 ※必須入力項目 例)平成10年1月1日


御守奉製年月日 ※必須入力項目(御守りをお作りする日です。御守りへ記載されます)

受領日の選択(予約) ※必須入力項目

(参拝日

申込者氏名 ※必須入力項目(姓名の間にスペースを入れて下さい)例)城山 一郎

申込者ふりがな ※必須入力項目(姓名の間にスペースを入れて下さい)例)しろやま いちろう

申込者性別 ※必須入力項目

郵便番号 ※必須入力項目 ※郵便番号自動入力機能 例)464-0045

都道府県 ※必須入力項目

市町村以下のご住所 ※必須入力項目(郵送先です。必ず丁目・番地まで入力願います)

マンション名・号室等 ※マンション名・号室まで入力願います

お電話 ※必須入力項目("-"(ハイフン)抜きの半角数字で入力して下さい)例)0527510788

メールアドレス ※必須入力項目(重要です良くご確認下さい)

確認用メールアドレス ※必須入力項目(エラーになる事がありますからコピー&ペーストはおやめ下さい)


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