七五三祈祷予約詳細フォーム

２回目の入力フォームです。入力前に【必ず】”info@shiroyama.org”からのメールが受信されるように設定して下さい。
下記詳細を入力のうえご送信下さい。その後予約完了のメールをお送りします。
このフォームは複数回送信されますと重複予約になりますからご注意下さい。

ご参拝日時 ※必須入力項目（ご予約カレンダーで指定した日時をご記入ください） 例）9月1日13:30

世帯主氏名 ※必須入力項目（姓名の間にスペースを入れて下さい）例）城山　一郎

世帯主ふりがな ※必須入力項目（姓名の間にスペースを入れて下さい）例）しろやま　いちろう

世帯主生年月日 ※必須入力項目　例）2000/1/1

郵便番号 ※必須入力項目　※郵便番号自動入力機能（3桁の次に-（ハイフン）を入れて下さい）例）464-0045

都道府県 ※必須入力項目

市町村以下のご住所 ※必須入力項目（必ず丁目・番地まで入力願います）

ご住所ふりがな ※読みにくい地名があれば入力願います

マンション名・号室等 ※マンション名・号室まで入力願います

お電話 ※必須入力項目（"－"（ハイフン）抜きの半角数字で入力して下さい）例）0527510788

メールアドレス（gmail、yahoomailの場合、迷惑メールに振り分けられる事があります） ※必須入力項目（重要です良くご確認下さい）

確認用メールアドレス（gmail、yahoomailの場合、迷惑メールに振り分けられる事があります） ※必須入力項目（エラーになる事がありますからコピー&ペーストはおやめ下さい）

《　お子様についての入力はこちら　》

御祈祷のお子様一人目お名前 ※必須入力項目　例）城山　太郎

お子様一人目ふりがな ※必須入力項目　例）しろやま　たろう

性別 ※必須入力項目

生年月日 ※必須入力項目　例）2018/1/1

御祈祷種別・初穂料 ※必須入力項目

 

御祈祷のお子様二人目の入力欄を追加しますか？

御祈祷のお子様二人目お名前 ※必須入力項目　例）城山　花子

お子様二人目ふりがな ※必須入力項目　例）しろやま　はなこ

性別 ※必須入力項目

生年月日 ※必須入力項目　例）2018/1/1

御祈祷種別・初穂料 ※必須入力項目

 

御祈祷のお子様三人目の入力欄を追加しますか？

御祈祷のお子様三人目お名前 ※必須入力項目　例）城山　次郎

お子様三人目ふりがな ※必須入力項目　例）しろやま　じろう

性別 ※必須入力項目

生年月日 ※必須入力項目　例）2018/1/1

御祈祷種別・初穂料 ※必須入力項目


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アンケートにご協力下さい。※城山八幡宮七五三詣を、最初にお知りになったきっかけにチェックをお願いします。