ご予約詳細フォーム

入力前に【必ず】”info@shiroyama.or.jp”からのメールが受信されるように設定して下さい。
ご面倒ですが、下記詳細を入力のうえご送信の後、予約完了のお知らせをお送りします。
このフォームは2回送信されますと重複予約になりますからご注意下さい。

ご参拝日時 ※必須入力項目(ご予約カレンダーで指定した日時をご記入ください) 例)9月1日13:30

世帯主氏名 ※必須入力項目(姓名の間にスペースを入れて下さい)例)城山 一郎

世帯主ふりがな ※必須入力項目(姓名の間にスペースを入れて下さい)例)しろやま いちろう

世帯主生年月日 ※必須入力項目 例)2000/1/1

郵便番号 ※必須入力項目 ※郵便番号自動入力機能(3桁の次に-(ハイフン)を入れて下さい)例)464-0045

都道府県 ※必須入力項目

市町村以下のご住所 ※必須入力項目(必ず丁目・番地まで入力願います)

ご住所ふりがな ※読みにくい地名があれば入力願います

マンション名・号室等 ※マンション名・号室まで入力願います

お電話 ※必須入力項目("-"(ハイフン)抜きの半角数字で入力して下さい)例)0527510788

メールアドレス ※必須入力項目(重要です良くご確認下さい)

確認用メールアドレス ※必須入力項目(エラーになる事がありますからコピー&ペーストはおやめ下さい)

《 お子様についての入力はこちら 》

御祈祷のお子様一人目お名前 ※必須入力項目 例)城山 太郎

お子様一人目ふりがな ※必須入力項目 例)しろやま たろう

性別 ※必須入力項目

生年月日 ※必須入力項目 例)2018/1/1

御祈祷種別 ※必須入力項目

 

御祈祷のお子様二人目の入力欄を追加しますか?

御祈祷のお子様二人目お名前 ※必須入力項目 例)城山 花子

お子様二人目ふりがな ※必須入力項目 例)しろやま はなこ

性別 ※必須入力項目

生年月日 ※必須入力項目 例)2018/1/1

御祈祷種別 ※必須入力項目

 

御祈祷のお子様三人目の入力欄を追加しますか?

御祈祷のお子様三人目お名前 ※必須入力項目 例)城山 次郎

お子様三人目ふりがな ※必須入力項目 例)しろやま じろう

性別 ※必須入力項目

生年月日 ※必須入力項目 例)2018/1/1

御祈祷種別 ※必須入力項目


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アンケートにご協力下さい。※城山八幡宮七五三詣を、最初にお知りになったきっかけにチェックをお願いします。